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为什么诊出癌症而保险公司却不赔付?

发布日期:2017-07-03  浏览次数:
  投保人李先生三年前分别在两家保险公司购买了重疾保险,今年被保险人被诊断为大肠癌Ⅰ期,但是,一家保险公司拒绝理赔,而另一家保险公司则进行了理赔。

  之所以出现这种结果,是因为目前保险公司所使用的重疾险疾病定义没有完全统一规范,因此不同保险公司之间存在差异。以下以内地保险公司和香港友邦保险公司为例稍作分析。
 
  首先,要明确并不是患了“重疾”保险公司就会理赔,而是必须要符合保险公司对该疾病严重程度的定义才具备理赔资格。如果购买的是香港的重疾险计划,还需要提供保险公司指定内地医院出具的确诊报告才被认可。

  关于重疾险的定义,2007年4月3日启用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所列明的25种重大疾病是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定,是中国保险公司使用的统一定义。

  重疾中又以癌症为最高发的疾病,根据保险公司的理赔数据,80%以上的重疾险理赔都是因为癌症。



  然后,要明清楚内地与香港主流的保险公司对癌症的定义的不同。
 
  (一)国内定义:恶性肿瘤

  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  不在保障范围内的疾病:
  (1)原位癌;

  (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

  (3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

  (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

  (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。)

  (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
 
  (二)香港友邦保险对“癌”的定义:

  任何经组织学确诊为恶性之肿瘤并须有恶性细胞已不受控制地生长并侵略其他细胞组织的特征;或任何经组织病理学报告证实为白血病、淋巴瘤或肉瘤

  无论上述有何规定,就“危疾”之定义而言,癌症并不包括下列任何一项:

  (1)任何在组织病理学中分类为癌前病变、非侵略性、或原位癌,或边缘性或低恶性潜力的肿瘤;

  (2)根据TNM评级系统,任何在组织学上被界定为T1N0M0或以下级别的甲状腺肿瘤;

  (3)根据TNM评级系统,任何在组织学上被界定为T1a或T1b或以下级别的前列腺肿瘤;

  (4)被分类为RAI级别III以下的慢性淋巴性白血病;

  (5)与人体免疫力缺乏病毒(HIV)感染同时存在的所有癌症;

  (6)任何非黑色素瘤的皮肤癌。
 
  综上所述,无论内地还是香港,对恶性肿瘤(癌症)的定义首先都是恶性细胞不受控制的生长,在此基础上,内地保险要求癌细胞具有扩散的特征。而友邦的定义并没有要求癌细胞扩散,只规定癌细胞不受控制生长并具有侵略其他细胞组织的特征即在承保范围内。

  保险公司对癌症定义的更宽严,主要集中于是否有癌细胞扩散。根据相关资料,恶性细胞已经穿透基膜并不代表恶性细胞扩散。虽然恶性细胞已经穿透基膜并对人体组织侵略,可以在基膜外生长但仍未完全扩散至其他细胞。视乎不同的扩散程度,分为癌症Ⅰ至Ⅳ期。

  1990年在全国肿瘤防治办公室与中国抗癌协会合编的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中建议采用的我国大肠癌临床病理分期如下:
  
  大肠癌Ⅰ期(Dukes A期):癌肿浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。

  Ⅰ期(Dukes A期):癌肿浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移。

  Ⅰ0期(A0期)——病变限于黏膜层。

  Ⅰ1期(A1期)——癌侵及黏膜下层。

  Ⅰ2期(A2期)——癌侵及肠壁肌层。

  Ⅱ期(Dukes B期):癌已达浆膜或肠外邻近组织,但无淋巴结转移。

  Ⅲ期(Dukes C期):已有淋巴结转移。

  Ⅲ1期(C1期)——肠旁或近肠侧系膜淋巴结转移。

  Ⅲ2期(C2期)——系膜动脉切断处淋巴结转移。

  Ⅳ期(Dukes D期):包括所有因病灶广泛浸润、或远处脏器(肝、肺、骨等)转移、或远处淋巴结(如锁骨上淋巴结)转移、或腹膜广泛种植播散而不能完全切除或无法切除者。

  由此可以看出,大肠癌Ⅰ期,恶性肿瘤浸润深度未穿出肌层,且无淋巴结转移,癌细胞并未扩散。如果投保人购买的是友邦保险的重疾险,就能够获得理赔;如果购买的是其他对“癌”定义更严格的保险公司的重疾险,则不能获得理赔。

  另外,各保险公司对癌症定义中排除的原位癌与部分早期恶性肿瘤,通常属于早期轻症的理赔范畴,如果购买的重疾险计划包含早期轻症理赔,那么这部分癌症通常会获得20%~25%(视不同产品而不同)不等的保额赔付。
最后,五舟港险真诚提醒,保险是一份法律合同,最终理赔时保险公司是根据合同条款来履行义务,因此购买前应仔细了解计划条款,以免不必要的理赔纠纷。
 
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